Osteopat Marius Krathe behandler pasient, nærbilde av skjorte med logo på

Osteopati inn i fremtiden – er du klar?

Jeg ble forespurt å bidra med et innlegg med utgangspunkt i denne utgavens tematikk. Dette er et tema det menes mye om og jeg har full respekt for synspunkter som ikke støtter mine egne. I tillegg forbeholder jeg meg retten til å eventuelt endre mening etter hvert som jeg lærer mer. 

Osteopati har potensiale til å bidra i morgendagens helsevesen, men det trengs en ørliten rekonseptualisering av flere hovedelementer. Jeg har tatt for meg to av disse. 

For det første må vi rekonseptualisere vår bruk av hendene. Som osteopater slår vi oss selv på brystet for å være gode med hendene, og vi har gjennom utdanningen og i klinisk praksis fått enormt mye trening i å kjenne, tøye, knekke og bøye både medstudenter og pasienter. Vi vet at «hands-on» er viktig og jaggu er vi gode på det! Når det er sagt vil jeg argumentere for at dersom vi skal stå støtt i et kunnskapsbasert helsevesen må vår bruk av hendene rekonseptualiseres og settes i kontekst. Kunnskap har aldri før vært mer tilgjengelig og vitenskapen har gitt oss mye god informasjon om nytteverdien og viktigheten (eller mangelen på sådan) av palpasjon, bevegelsestesting, asymmetrier, teknikkvalg og spesifisitet (1-10). Vi må ta konsekvensen av og implementere at tiden for «find it, fix it» er forbi. «Hands-on» må ha en betydning langt utover å kjenne nitty-gritty bevegelser ulike steder i kroppen. Vi må anerkjenne at «hands-on» kan inkludere det første håndtrykket vi gir pasienten, den trygge og gode undersøkelsen, en trøstende hånd på skulderen og veiledning i ulike øvelser og at slik «hands-on» ofte kan være behandling i seg selv. Vi må bruke vår kliniske resonnering og ikke se på manuelle tiltak som en enkeltstående intervensjon, men som en del av et større biopsykososialt rammeverk (11). Vi må også erkjenne den, i bestefall, kortvarige effekten av manuelle tiltak og forklare denne effekten, både til oss selv og til pasientene, ut i fra et nevrologisk perspektiv (12). I tillegg må vi være ydmyke hva gjelder vår egen suksess i klinikk og ta høyde for naturlig tilheling, regresjon og symptomfluktasjon, så vel som ulike kognitive tankefeil (f.eks konfirmasjonsbias) (13). Alt vi gjør må bygge oppunder at kroppen er robust og tilpasningsdyktig og anerkjenne at måten dette forklares på kan være avgjørende (14,15)! 

Dette betyr selvsagt ikke at vi skal slutte å ta på folk, men i stedet for å bruke tid på å identifisere og korrigere pseudovitenskapelige patoanatomiske «diagnoser» som ikke finnes, kan vi bruke «hands-on» for å potensere pasientens meningsrespons og kontekstuelle effekter, terapeutisk allianse, smertepersepsjon- og modulering. Sigurd Mikkelsen sa «alle kan ha sex, men ikke alle kan gjøre det til en god opplevelse». Slik er det også med manuell undersøkelse og behandling. Det krever «skills» å ta på folk, og om ikke annet kan vi som osteopater se på «verktøykassen» vår som mange forskjellige måter å ta på folk på (novel stimuli/inputs etc.). Så selv om undersøkelsen er ureliabel, behandlingen uspesifikk, og dysfunksjonens eksistens i seg selv er tvilsom kan vi med en rekonseptualisering av vårt håndtverk likevel stå støtt i et kunnskapsbasert helsevesen uten å miste vår osteopatiske identitet som manuelle behandlere. 

For det andre må vi rekonseptualisere «helhetsbegrepet». Mitt inntrykk er at osteopater blir sett på som «helhetstenkere» – både hos bransjefolk og menigmannen. Det er vel og bra, men hva en legger i ordet «helhet» er det ingen klar enighet om. Jeg mener begrepet må utvides for å gjenspeile hva «helhet» bør bety i dagens muskel-skjelett-verden. Forbundet har i sin eksterne markedsføring lagt premissene til rette for å utvide helhetsbegrepet: «Vi finner sammenhengen mellom dine plager, din kropp og din hverdag». Dette «slagordet» resonnerer godt med dagens BPS-modell innen helse og rekonseptualiserer vår rolle fra å være operatører til interaktører (11). Likevel har jeg inntrykk av at den gjengse osteopat begrenser sin helhetstankegang til at foten henger fast i leggen, som igjen henger fast i låret, som igjen henger fast i bekken og rygg. Vi begrenser oss til anatomi og hva vi (tror) vi kan se, kjenne og korrigere. Vi tror vi tenker helhet fordi vi kan linke thorakale smerter til alskens ledd, muskler, ribbein og organer, og at årsaken til og med kan sitte foran. «Glem aldri at ryggen har en forside!»

Det er en viss konsensus blant dagens fremste smerteforskere at smerte er et biopsykososialt fenomen (16). I det ligger det at smerte påvirkes av biologiske, psykologiske og sosiale aspekter – i større eller mindre grad. I det ligger det at mange ulike faktorer kan påvirke en smerteopplevelse – både positivt og negativt. Dette må gjenspeiles i vår tilnærming til pasienten. Denne kompleksiteten bør ikke gjøre oss handlingslammet, men tvert i mot sees på som en enorm mulighet i valg og mangfold av behandlingstiltak. Det gir oss flere behandlingsmuligheter utover å lete etter somatiske dysfunksjoner. Hjernens evaluering av alle inputs, en unik signatur med nervesignaler fra alt du hører, ser, lukter, tar på, gjør, sier, tenker, tror, steder du går, mennesker i livet og ting som skjer i kroppen, vil potensielt resultere i en smerteopplevelse, ulik adferd og/eller stressregulering (16,17). Først når vi tar innover oss og evaluerer alle disse faktorene kan vi begynne å snakke «helhet». 

Vi skal på ingen måte gå utenfor vår kompetansesirkel, men det er en fin linje mellom denne sirkelen og ansvarsfraskrivelse. De aller fleste oppsøker oss med smerter og det er smerteproblematikk vi som osteopater i all hovedsak sier vi kan behandle. Da mener jeg det er vår oppgave å i det minste kunne gi en rasjonell og oppdatert forklaring på hva denne smerten betyr på bakgrunn av kunnskapen vi har om hvordan mennesket fungerer. Sammenhengen mellom plagene, kroppen og hverdagen til pasienten kan ikke lenger begrenses til «en stram hofteleddsbøyer fordi du sitter for mye på jobb».

Til slutt: Vi vet mer i dag enn vi gjorde i går. Vi vet mer i morgen enn vi gjør i dag. Konsekvensen av dette er at vi må forandre oss. Kontinuerlig. Det er en endeløs prosess med faglig utvikling. Jeg tror hver og en av oss har godt av å ta en tur ned i kaninhullet, slutte å ignorere grunnvitenskap og jekke oss selv litt ned. For selv om vitenskapen selvsagt ikke gir svar på alt og har sine åpenbare svakheter i metode og design, kan vi ikke av den grunn bare gjøre hva vi alltid har gjort fordi «det funker for meg» (18,19). En tur ned i kaninhullet kan rokke ved ens egen identitet og medføre en massiv kognitiv dissonans – men det må gjøres. Vi graver vår egen grav hvis vi ignorerer. Som profesjon må vi stå på perrongen når toget går. Vi er nødt til å akseptere at verden går fremover og spørre oss selv: Av alt vi vet (eller tror vi vet) i dag om anatomi, fysiologi, nevrovitenskap, smerte, biomekanikk, psykologi, adferdsbiologi og sosiologi (for å nevne noe) – hvilke teoretiske rammeverk og forklaringsmodeller er «minst feil»? Vårt kliniske resonnement bør bygges på pilarene innenfor evidensbasert praksis: pasientens forventninger, klinisk erfaring og god vitenskap, men ikke velge den pilaren som passer oss best. Basert på disse tre har vi et godt grunnlag for å gjøre det vi alle sikter mot: å kunne gi best mulig behandling til riktig person til riktig tid. N er som kjent alltid lik 1. Vi får et godt rasjonale bak HVORFOR vi gjør det vi gjør og hvilke rammeverk, forklaringsmodeller og hypoteser vi resonnerer ut i fra. På den måten kan vi skape et «mindre feil» narrativ både for oss selv og for våre pasienter, og på sikt kanskje også kunne leke med de store innenfor et etablert og kunnskapsbasert helsevesen. Er du klar? Vil du være med så heng på!

Publisert i Osteopaten utg. 4 – 2017

Referanser

1. Troyanovich et al. Motion palpation: It’s time to accept the evidence. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 1998 Oct;21(8). 

2. Snodgrass SJ et al. A structured review of spinal stifness as a kinesiological outcome of manipulation: measurement and utility in diagnosis, prognosis and treatment decision- making. J Electromyogr Kinesiol. 2012. 

3. Walker BF et al. Interrater Reliability of Motion Palpation in the Thoracic Spine. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. 2015. 

4. Robinson R et al. Reliability and validity of a palpation technique for identifying the spinous process of C7 and L5. Man Ther. 2009 Aug;14(4):409-14. 

5. Kulig K et al. Assessment of lumbar spine kinematics using dynamic MRI: a proposed mechanism of sagittal plane motion induced by manual posterior-to-anterior mobilization. J Orthop Sports Phys Ther. 2004 Feb;34(2):57-64 

6. Lee R et al. An in vivo study of the intervertebral movements produced by posteroanterior mobilization. Clin Biomech. 1997 Sep;12(6):400-408. 

7. Cook C. Immediate effects from manual therapy: much ado about nothing? J Man Manip Ther. 2011 Feb;19(1):3-4. 

8. Perez IH et al. Is one better than another? A randomized clinical trial of manual therapy for patients with chronic neck pain. Man Ther. 2014 Jun;19(3):215-21. 

9. Cook C et al. Early use of thrust manipulation versus non-thrust manipulation: A randomized clinical trial. Man Ther. 2013 Jun;18(3):191-198. 

10. de Oliveira RF et al. Immediate effects of region-spesific and non-region-spesific spinal manipulative therapy in patients with chronic low back pain: a randomized controlled trial. Phys Ther. 2013 Jun;93(6):748-56. 

11. Jacobs DF, Silvernail JL. Therapist as operator or interactor? Moving beyond the technique. J Man Manip Ther. 2011 Mai; 19(2): 120-121. 

12. Bialosky JE et al. The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: a comprehensive model. Man Ther. 2009 Oct;14(5):531-8. 

13. Hartman SE. Why do ineffective treatments seem helpful? A brief review. Chiropr Osteopat. 2009; 17: 10. 

14. Darlow B et al. The enduring impact of what clinicians say to people with low back pain. Ann Fam Med. 2013. Nov-Des; 11(6):527-34. 

15. Setchell et al. Individuals’ explanations for their persistent or recurrent low back pain: a cross-sectional survey. BMC Musculoskelet Disord. 2017 Nov 17;18(1). 

16. Moseley L, Butler D. Explain Pain Supercharged. South Australia: NOI; 2017. 

17. Melzack R. Pain and the neuromatrix in the brain. J Dent Educ. 2001 Dec;65(12): 1378-82. 

18. Kerry R. Why evidence-based healthcares has lost its way. The Conversation. Okt. 2017. 

19. Walton D. What clinical trials can, and cannot, tell us about treatment. The PIRL. Nov. 2017. 

Les flere artikler