”We are different to other practitioners and we don’t have to be told what to do”

”My primary aim is to treat, rather than ‘let’s sit down and discuss your problem and see what we can do about it’.”

“…my practice is based on genuine biomechanical stuff…”

“The patient’s role is to try and relax as much as possible…and follow instructions” 

Jeg ble forespurt å vri hodet rundt følgende spørsmål: Klarer osteopater å ivareta hovedelementene i evidensbasert medisin (EBM)? Hvilke utfordringer møter osteopatisk behandling i møte med EBM? 

EBM ble introdusert tidlig på 90-tallet og hadde som formål å øke fokus blant klinikere om å evaluere og benytte forskning i klinisk praksis (1). EBM er et rammeverk for klinisk resonering og handler om å integrere beste tilgjengelige evidens, klinisk ekspertise og pasientens verdier og preferanser (2). Et underliggende premiss i denne artikkelen er at osteopati faktisk skal være en evidensbasert profesjon. Det er selvsagt ikke gitt, men skal vi henge med i tiden, og på sikt bli en del av et kunnskapsbasert helsevesen, kan det koste oss dyrt å la være. I denne artikkelen diskuterer jeg noen av hovedutfordringene knyttet til osteopati og hovedelementene i EBM. 

Beste tilgjengelige evidens

Hva menes med ”beste tilgjengelige evidens”? I følge Sackett et al (2) betyr det klinisk relevant forskning fra grunnvitenskapen, og spesielt fra pasientsentrert forskning. Evidensen vurderer nøyaktighet og presisjon på kliniske tester, prognostiske markører og effekt av behandling. I EBMs tradisjonelle evidenshierarki står randomiserte kontrollerte studier (RCT), systematiske oversikter og meta-analyser øverst (3). Nederst finner vi ekspertuttalelser (fig. 1A). Dette hierarkiet har fått berettiget kritikk og har blitt sett på som reduksjonistisk (3). I 2004 ble imidlertid dette hierarkiet oppdatert til et mer sofistikert hierarki – GRADE (fig. 1B) hvor det ble mer nyansert og enklere å vurdere kvaliteten på forskningen. Med GRADE kan for eksempel en observasjonsstudie være av høyere kvalitet enn en RCT. Forskningen vurderes basert på ulike kriterier som til sammen avgjør hvorvidt studien er av god eller dårlig kvalitet. 

Osteopater på sin side følger ikke et slikt system og har snudd EBMs originale evidenshierarki på hodet (4, fig. 2). I dette hierarkiet er det personlige erfaringer, ekspertuttalelser og anekdoter som troner øverst. Disse blir sett på som mer verdifulle enn RCTer, systematiske oversikter og meta-analyser. På samme måte som forskning må evalueres for kvalitet og potensielle begrensinger, må også erfaringer, uttalelser og anekdoter vurderes for kvalitet (5). Blant annet må risikoen for konfirmasjonsbias, hukommelsesbias, post-hoc-tenkning, feilslutningene og begrensingene ved klinisk observasjon og statistiske fenomen som naturlig tilhelning, regresjon og placeboeffekter vurderes. Det å være klar over slike potensielle begrensninger, både i forskningen og i ens egen tenkning, er en stor del av det å utvikle klinisk ekspertise. Kanskje ser man nå hvorfor ”det som funker for meg”, men ikke støttes av god evidens, mest sannsynlig ikke har funket for noen? 

I tillegg til dette argumenterer osteopater for at EBM kun handler om statistikk og er mer populasjonsbasert enn pasientsentrert – stikk i strid med en av osteopatiens kjerneverdier (6). Osteopater behandler tross alt ikke ”gjennomsnittspasienter”. Argumentet bygger på en misoppfatning om at ”sannsynlighetsberegning” ikke gjelder på individnivå (4). Er det logisk? La oss gjøre et tankeeksperiment: Hvis en undersøkelse viser at tilnærming X ga positiv effekt hos 80% av befolkningen sammenlignet med tilnærming Y som kun ga positiv effekt hos 40%, hvilken tilnærming ville individet valgt for å øke sannsynligheten for et positivt resultat? Selvfølgelig tilnærming X. Slik populasjonsdata skal brukes til å informere gode avgjørelser for individet, og det er slik ”beste tilgjengelige evidens” er ment å brukes i EBM (2,7). 

Pasientens verdier og preferanser

Det er tid for en reality-check. Vi slår oss selv på brystet og sier vi er ”pasientsentrerte” og ”personsentrerte”. Vi er en ”individuell problemløser” på jakt etter sammenhengen mellom dine plager, din kropp og din hverdag. Vi ser hele mennesket og det er du som står i sentrum. Men, hvor pasientsentrerte er vi egentlig, og hvor mye hensyn tar vi egentlig til pasientens individuelle preferanser og verdier? Hvilket individ refererer ”individuell problemløser” til? Er det deg som pasient eller meg som osteopat? 

Som osteopater beveger vi oss på et kontinuum av hvordan vi praktiserer faget (8, fig. 3). Dette blir påvirket av grunn- og etterutdanning, vårt syn på helse, sykdom og smerte, hvordan vi innhenter og integrerer kunnskap, forholdet mellom teori og praksis samt hvordan vi ser på vår egen rolle som terapeut. Som klinikere befinner vi oss et sted mellom ”technical rationality” på venstre siden til ”professional artistry” på høyre siden (8, fig. 3). Kvalitative funn fra denne studien viser at vi har osteopater på begge sider av kontinuumet. På venstre side har vi klinikere som er ukritiske, biomekaniske og paternalistiske. På høyre siden de kritiske, biopsykososiale og pasientsentrerte. Artikkelen sier ingenting om omfanget av klinikere på venstresiden. Likevel er det ikke til å stikke under en stol at osteopati har en biomedisinsk arv og ble utviklet innenfor et biomekanisk paradigme (9). Denne kulturelle og filosofiske arven står fortsatt sterkt både hos praktiserende osteopater og i utdanningen. I tillegg, beskriver ofte osteopatiske tekster teknikker i form av å endre noe biomekanisk, og pasienter får ofte forklart sine problemstillinger med patologiske eller biomekaniske termer. På bakgrunn av det er sannsynligheten stor for at en tradisjonell osteopat befinner seg mer mot den venstre siden av kontinuumet. Har vi pakket inn pasientsentrert praksis i paternalistisk selvsentrert gavepapir?  

”Individuell problemløser” kan dermed tolkes ulikt avhengig av hvilken side av kontinuumet du befinner deg på som kliniker. Artikkelen sier ikke noe om at den ene siden er bedre enn den andre. Likevel tør jeg påstå at moderne forskning på helse generelt og pasientbehandling spesielt heller mer mot høyre siden av kontinuumet. Handler det mer om meg og mine mål og ideer, eller mer om pasienten? På venstre siden av kontinuumet er det klinikeren som står i sentrum. På høyre siden er det pasienten. Sitatene jeg innledet artikkelen med holder til på venstresiden. Ironisk nok er det klinikere på venstre side som ofte kritiserer EBM for å ikke fokusere på individet, som mener forskning er for mekanisk og for reduksjonistisk til å fange opp kompleksiteten i klinisk praksis, og som ikke følger kliniske retningslinjer (4,8,10). Sannheten er trolig, noe disse studiene viser, at klinikerne på venstresiden er skyldig i akkurat de samme anklagelsene de selv retter mot EBM. Har venstresiden feilaktig beskyldt EBM-bevegelsen for en forbrytelse de selv står bak? Skal vi henge med i et kunnskapsbasert helsevesen må vi rekonseptualisere vår egen rolle som terapeut. Vi må endre vår terapeutiske rolle fra å være en operatør til interaktør (11). Fra mekaniker til strateg. Fra selvsentrert til pasientsentrert. Først da kan vi integrere pasientens preferanser og verdier – sånn på ordentlig. 

Klinisk ekspertise

Avgjørelser basert på en evidensbasert resonnering vil ikke alltid føre til et godt eller riktig resultat. Vi jobber med andre ord ikke ”bevisbasert” eller ”faktabasert”. Evidens kan både være svakt og sterkt og må i relasjon til kliniske avgjørelser settes i kontekst. Vi kan gjøre alt ”riktig” og samtidig ende opp med et dårlig resultat og motsatt. Her tenker jeg noe av artisteriet, den kliniske kunsten, den kliniske ekspertisen og erfaringen kommer inn i bildet. Denne ”fingerspitzengefühlen”, som innebærer å kunne integrere god evidens med ”Bente (40)”s akutte vonde rygg, mål og forutsetninger, er det som gjør deg til King Kong av klinisk resonnering. 

Denne ekspertisen vurderer hvorvidt evidensen som foreligger i det hele tatt gjelder den individuelle pasienten og, i så fall, hvordan den skal integreres i en klinisk avgjørelse (2). Evidens skal være med å informere, men ikke erstatte, klinisk ekspertise. Det finnes ingen oppskrift som forteller deg hva du skal gjøre. To osteopater som driver evidensbasert kan være enige om grunnleggende teorier og rammeverk, de overordnende modellene og prinsippene, men benytte to ulike metoder. Dette er kun positivt da evidensbasert praksis ikke er ment å være ”kokebokmedisin” eller en standardisering av kliniske avgjørelser (4). 

The Lancet publiserte nylig kliniske retningslinjer for korsryggsmerter (12). I disse anbefales undervisning og råd om aktivitet som førstevalg både for akutte og langvarige ryggplager. Dette betyr ikke at alle med slike plager skal få den samme undervisningen og de samme aktivitetsrådene. “Bente (40)” med langvarig ryggproblemer som ikke har beveget seg på mange år trenger en helt annen tilnærming enn  “Markus (18)” som trener jevnlig og har fått akutt vondt i ryggen. Undervisningen og aktivtetsrådene må settes i kontekst og tilpasses den enkelte. Ulike motivasjonsstrategier og metaforer kan brukes for å få individet til å navigere i retning av hva som er anbefalt (13). Kliniske retningslinjer er kun retningslinjer og ikke en predefinert fremgangsmåte. Det er opp til klinikeren å integrere retningslinjene med verdiene og preferansene til individet foran seg. 

Det å drive evidensbasert handler om å resonnere og benytte oppdaterte teoretiske rammeverk og forklaringsmodeller. Av alt vi vet om anatomi, fysiologi, nevrovitenskap, smerte, biomekanikk, psykologi, adferdsbiologi og sosiologi i dag – hvilke teoretiske rammeverk og forklaringsmodeller er minst feil? Hvilken evidens foreligger? Hva er mest logisk og plausibelt? (14). I muskuloskeletal forskning er det fortsatt mye som ikke er forstått og ingen profesjon sitter på alle svarene. Som osteopater har vi like gode forutsetninger for å gjøre en evidensbasert undersøkelse, differensialdiagnostikk og behandling som en hvilken som helst annen profesjon innenfor muskelskjelett – det er opp til deg og meg som klinikere. 

Som en individuell (les: personsentrert) problemløser i jakten på sammenhengen mellom pasientens plager, kropp og hverdag handler det om å legge oddsen til rette for et godt resultat. På et kontinuum av kliniske avgjørelser fletter vi sammen beste tilgjengelige evidens med pasientens unike presentasjon, og beveger oss mot noe som er litt mindre feil. Gjør vi dette er vi på god vei mot en evidensbasert profesjon. 

Publisert i Osteopaten utg. 3 – 2018. 

Referanser

1. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine: a new approach to teaching the practice of medicine.JAMA. 1992;268(17):2420-2425.  

2. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ. 1996;312(7023):71-72.

3. Djulbegovic B, Guyatt GH. Progress in evidence-based medicine: a quarter century on. Lancet. 2017:390(10092):415-423. 

4. Figg-Latham J, Rajendran D, Quiet dissent: The attitudes, beliefs and behaviours of UK osteopaths who reject low back pain guidance – A qualitative study, Manual Therapy (2016).

5. Kamper SJ. Engaging with research: Linking evidence with practice. J Orthop Sports Phys Ther. 2018 Jun;48(6):512-513.

6. Parker JD. Reversing the paradox: evidence-based medicine and osteopathic medicine [editorial]. J Am Osteopath Assoc.2014;114(11):826-827.

7. Fryer G. Research and osteopathy: An interview with Dr Gary Fryer by Helge Franke. J Bodyw Mov Ther. 2010;13(3):304-8. 

8. Thomson OP, et al., A qualitative grounded theory study of the conceptions of clinical practice in osteopathy e A continuum from technical rationality to professional artistry, Manual Therapy (2013),

9. Fryer G. Integrating osteopathic approaches based on biopsychosocial therapeutic mechanisms. Part 1: The mechanisms. International Journal of Osteopathic Medicine (2017)

10. Webber V, Rajendran Dé, UK trained osteopaths’ relationship to evidence based practice – An analysis of influencing factors, International Journal of Osteopathic Medicine (2018),

11. Jacobs DF, Silvernail JL. Therapist as operator or interactor? Moving beyond the technique. The Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2011;19(2):120-121. doi:10.1179/106698111X12998437860794.

12. NE Foster m.fl. Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. Lancet. 2018 Jun 9;391(10137):2368-2383

13. Moseley L, Butler D. Explain Pain Supercharged. South Australia: NOI; 2017. 

14. Leboeuf-Yde C, Lanlo O, Walker BF. How to proceed when evidence-based practice is required but very little evidence available? Chiropractic & Manual Therapies. 2013;21:24.

Anbefalt tilleggslitteratur

Fryer G. Integrating osteopathic approaches based on biopsychosocial therapeutic mechanisms. Part 2: Clinical approach. International Journal of Osteopathic Medicine (2017)